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의 뢰 서 (아동청소년용)

의뢰서(성인)
학생명		생년월일	년 월 일
성별	남 여	학생 연락처	- -
주소
학교명		학년/반	학년 반
신체질병	무 유 (병명: ) 알 수 없음
장애등록여부	무 유 (병명: ) 알 수 없음
정신과 치료 경험	무 유 (시기 : ) 알 수 없음
주문제	자살위기 상담 과잉행동 및 주의력 조절문제 알코올/약물중독 우울 인터넷 조절 문제 구분하기 어려움 기타질환 ()
보호자명/관계	성명 : 관계 :	보호자 연락처	- -
센터 의뢰 동의여부	소아정신과의 역할에 대해 보호자께 안내했습니다. 보호자께 본 기관으로의 의뢰사실을 알리고 동의를 얻었습니다.
의뢰이유	정신건강문제 평가 (정신과전문의·정신보건전문요원 심층상담) 사례관리(등록 후 지속적인 상담) 프로그램 의뢰 응급개입 (입원병원 안내, 병원후송 서비스 지원) 기타 ()
학생 현재 상태 (중복응답 가능)	자살의 위험이 있다. 자살 시도를 한 적이 있다. 지나치게 산만하여 과제 수행능력이 떨어진다. 컴퓨터(인터넷, 게임)를 과도하게 사용한다. 또래 아동들에 비해 발달이 더디며, 과제수행능력이 뒤쳐진다. 자기 관리, 위생관리 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다. 자기 관리, 집 찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다. 대인관계에 어려움이 있고, 사회적으로 위축되어 있다. 남들이 듣지 못하는 소리와 이상한 생각들 때문에 사회생활에 지장이 있다. 욕, 난폭한 행위, 습관적 가출 등 문제행동을 보인다. 잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다. 지나친 음주, 흡연, 불법적인 약물을 사용하고 있다. 정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다. 부모의 정신과적인 문제가 의심된다. (정신질환/정신지체) 가정에서의 학대 혹은 방임이 의심된다. 기타 ()
심리검사여부	미실시 실시
실시일자	년 월 일
실시기관
의뢰자 의견
의뢰인	의뢰기관 의뢰기관명 담 당 자 이 메 일 연 락 처 - -
의뢰일	2026년 10월 23일
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